山口大学大学院 
第６刷増補新訂版 発刊にあたって
今回の版では，医療保険・介護保険の同時改定に伴い下記の章・項のデータを刷新し，内容の見直しを全面的に行った。
第１章 Ⅰ．在宅看護の背景
第２章 Ⅰ．在宅看護の基本と特徴
Ⅳ．高齢者虐待と虐待防止
第３章 在宅看護の仕組み
第４章 Ⅰ．2．【■1】家族に関するデータ的分析
Ⅱ．5．地域における医療の連携
第５章 Ⅰ．2．【■1】さまざまな社会資源の具体的内容
第８章 Ⅷ．在宅における服薬管理
第９章 対象別にみる在宅看護の実際
また次の章・項は最新の知見を取り入れ記述内容の改訂を行った。
第２章 Ⅱ．在宅療養者の QOL
Ⅲ．人権の尊重と権利擁護
第８章 在宅看護技術の実際
第９章 Ⅵ．在宅で療養する子どもへの支援
第１０章 Ⅱ．転倒予防
Ⅲ．褥瘡予防とケア
読者の皆様のご意見を踏まえ，さらなる内容の充実をはかりたい。
２０１９年1月
編者ら
《目次》
第1章 在宅看護の歩み 波川京子・吉田礼維子
Ⅰ．在宅看護の背景 波川京子
1 地球規模で進む高齢化
2 高齢者の人口予測
3 国民の医療費
4 在宅看護に向かう医療・介護制度
Ⅱ．在宅看護の歴史 吉田礼維子
1 諸外国の歴史
1 イギリス
2 アメリカ
2 わが国の歴史
1 訪問看護の芽生え
2 多様な公衆衛生看護活動の発展
3 訪問看護事業の分離
4 訪問看護制度の発展
5 地域包括ケアシステムの時代へ
第2章 在宅看護の対象 波川京子・三徳和子・上田 泉
Ⅰ．在宅看護の基本と特徴 波川京子
1 在宅看護の意義
2 在宅看護の提供者
3 在宅看護の対象者
4 在宅看護の推進
Ⅱ．在宅療養者のQOL 三徳和子
1 長寿とQOL
2 QOLと看護（ケア）
3 QOLの概念
4 QOLの側面
5 QOLを支える看護の目標
1 看護におけるQOL向上のための取り組み
2 QOLの要素
3 QOLの種類：2つのQOL
1）健康と関連のあるQOL
2）健康と直接関連のないQOL
4 QOLにQODDを含む
5 在宅療養者の支援
Ⅲ．人権の尊重と意思決定支援 三徳和子
1 人権の尊重
2 障がいをもっても
3 障がい者の生活における自己の修復
4 人生の最終段階における医療・ケアの意思決定
1 具体的なACPの進め方
2 ACPのメリットと課題
Ⅳ．高齢者虐待と虐待防止 上田 泉
1 高齢者虐待とは
2 高齢者虐待の実態
3 高齢者虐待の防止
1 高齢者本人の意思と権利の尊重
2 虐待の未然防止
3 虐待の早期発見・早期対応
4 高齢者虐待防止への支援
1 高齢者本人と養護者への支援
2 関係者・関係機関の連携とチームアプローチ
第3章 在宅看護の仕組み 藤丸知子・三輪眞知子・守田孝恵
Ⅰ．在宅看護の提供の仕組み 藤丸知子
1 在宅看護提供の機関と場
2 訪問看護ステーション
1 成り立ちの経過
2 対象者
1）介護保険制度による訪問看護
2）医療保険制度（健康保険制度・後期高齢者医療制度・自立支援医療・公費負担医療）による訪問看護
3 訪問看護ステーションの特徴
4 訪問看護サービスの手続きと流れ
1）介護保険制度による訪問看護の利用までの手順
2）健康保険制度による訪問看護の利用までの手順
3 医療機関（病院・診療所）からの訪問看護
医療機関からの訪問看護の特徴
4 市町村・保健所保健師の家庭訪問
1 成り立ちの経過
2 対象者
1）保健所
2）市町村
3 市町村・保健所保健師の家庭訪問の特徴
5 民間経営の訪問看護の特徴
6 在宅看護の提供のしくみ
1 法的根拠
2 介護保険法
3 高齢者医療確保法
4 診療報酬
1）2006（平成18）年度の改定
訪問看護に関して
2）2008（平成20）年度の改定
3）2010（平成22）年度の改定
4）2012（平成24）年度の改定
5）2014（平成26）年度の改定
6）2018（平成30）年度の改定
5 看護の医療行為
1）医療法から
2）保健師助産師看護師法から
Ⅱ．介護保険制度
1 介護保険制度の概要
1 保険者
2 被保険者
3 給付の手続きと内容
1）要介護認定
2）介護サービス計画
3）給付の概要
4 地域支援事業
1）介護予防・日常生活支援総合事業
2）包括的支援事業
3）包括的支援事業（社会保障充実分）
4）任意事業
5 介護報酬
2 介護保険制度創設からの推移
1 介護保険の対象者と受給者
2 平成17年の介護保険制度の見直し
3 平成23年の介護保険法改正
4 平成26年の介護保険法改正
5 平成29年の介護保険法改正
Ⅲ．地域包括支援センター 三輪眞知子
1 地域包括支援センターの運営
1 地域包括ケアシステムの構築
2 地域包括支援センターの設置目的
3 地域包括支援センターの設置体制
4 地域包括支援センター運営協議会
5 地域包括支援センターの職員体制
6 地域包括支援センターの機能
7 地域包括支援センターの運営における基本視点
8 地域包括支援センターにおける個人情報の保護
2 地域包括支援センターの事業
1 包括的支援事業
2 指定介護予防支援事業
3 地域包括支援センターの機能強化
4 地域包括支援センターのケアプラン
1 介護予防ケアマネジメントの流れ
2 介護予防ケアプラン作成の基本的な考え方
3 介護予防ケアプランの作成方法
4 サービス担当者会議
5 モニタリングと評価
Ⅳ．訪問看護ステーション 守田孝恵
1 訪問看護ステーションの運営
1 医療保険による訪問看護
2 介護保険による訪問看護
訪問看護指示書
2 訪問看護ステーションの管理
1 経済管理
2 人材管理
3 訪問看護ステーションのケアプラン
訪問看護計画書
訪問看護報告書
訪問看護記録書
居宅サービス計画書
週間サービス計画表
Ⅴ．保健所・市町村保健センター 三輪眞知子
1 日本の公衆衛生システムと政策
1 日本の公衆衛生システムの特徴および国と地方自治体の役割
2 公的責任
2 保健所・市町村保健センターの概要
1 法的な位置づけと設置状況
2 保健所と市町村保健センター
3 保健師の役割
1 保健師の役割
2 保健師の活動領域
3 在宅看護との関連
4 在宅看護における保健所，市町村保健センター保健師との連携
第4章 在宅看護と家族 松原三智子・牧野裕子
Ⅰ．家族への支援 松原三智子
1 家族とは
1 家族社会学者 森岡清美・望月嵩の定義
2 社会学者バージェスの定義
3 家族看護学者フリードマンの定義
4 家族看護学者ハンソンの定義
5 家族とは
2 家族の特徴
1 家族に関するデータ的分析
2 家族看護の目的
3 家族看護の意義
3 家族のシステムについて
1 家族の構造
2 家族の機能
3 発達過程
1）個人の発達過程
2）家族の発達過程
4 家族と介護者
5 家族の危機
1 家族解体論と家族危機
2 ABC－Xモデル
3 二重ABC－Xモデル
4 発達過程上のストレス度
Ⅱ．看護の継続性 牧野裕子
1 継続看護とは
1 継続看護の2つの概念
1）生涯を通した継続看護
2）療養の場の変化に対応した継続看護
2 継続看護の定義－ICNの継続看護の定義
2 入院中の療養者を取り巻く背景
1 医療制度改革に伴う在院日数の短縮化－早期退院へ―
2 退院時にみられる療養者と家族の状況
3 退院支援・退院調整
1 用語の定義
2 退院支援・退院調整が目指すもの
3 退院支援・退院調整のプロセス
1）第1段階：退院支援を要するケースの把握（入院48時間以内）
2）第2段階：生活の場に移行するためのチームアプローチ（入院3日目から退院まで）
3）第3段階：地域社会資源との連携・調整（病状安定期から退院後モニタリングまで）
4 退院支援・退院調整に関わる看護職の役割り―看看連携と多職種連携
1 地域医療連携室と退院調整看護師
2 退院調整看護師の役割
3 病棟看護師の役割
4 訪問看護師の役割
5 地域における医療の連携
1 在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院
2 地域連携クリティカルパス
3 在宅医療・在宅介護充実に向けた動き―地域包括ケアシステム―
6 退院調整の事例
第5章 在宅看護過程 上田 泉
Ⅰ．在宅看護過程の基本
在宅看護とは
在宅看護の対象と特徴
1 在宅看護過程の概念
1 在宅の看護過程とは
2 看護過程の構成要素
3 在宅看護過程の展開の特徴
2 在宅看護過程のアセスメント
1 アセスメントとは何か
2 情報の収集・分析・解釈・判断
3 情報収集の方法とポイント
4 アセスメントのための情報収集の項目と視点
3 アセスメントから統合
1 統合とは
2 関連図
3 健康課題の特定
4 健康課題の優先順位の基準
4 看護計画
1 在宅の看護計画
2 看護目標の設定
5 実施・評価
1 看護の実施・実践
2 在宅看護の評価
6 訪問時の行動計画
1 訪問時の行動計画の必要性
2 訪問時の行動計画
Ⅱ．在宅看護過程の展開
1 基礎的データ
2 アセスメント
3－① 統合－健康課題の検討
3－② 統合－健康課題の特定
4 看護計画
第6章 社会資源 小林裕美
Ⅰ．社会資源とは何か
1 社会資源とは
1 社会資源の定義
2 社会資源の分類
2 在宅療養者を対象とした社会資源のとらえかた
1 在宅療養者を支える社会資源
2 さまざまな社会資源の具体的内容
1）生活全般を支える公的機関や経済面の支援
2）医療機関と医療サービス
3）介護保険サービス
4）高齢者の主な福祉施設，住まいとなる入所施設
5）居住環境を整えるための住宅改修・福祉用具・その他
Ⅱ．ケアマネジメントとチームアプローチ
1 ケアマネジメント
1 ケアマネジメントとは
2 ケアマネジメントのプロセス
3 介護保険制度および障害者総合支援法におけるケアマネジメント
4 看護職としてのケアマネジメント
2 多職種連携によるチームアプローチ
1 チームアプローチの必要性
2 国際生活機能分類（ICF）の概念の活用
第7章 対象者への生活支援 和泉比佐子
Ⅰ．対象者の生活と価値観
1 対象者の生活を看る
2 対象者の価値観を看る
Ⅱ．面接と訪問
1 面接
1）信頼関係の構築
2）情報収集
3）看護援助の実際
2 訪問
1 訪問前準備
2 訪問時の一般的注意
3 初回訪問と継続訪問
第8章 在宅看護技術の実際 野元由美・上田 泉・佐々木雅彦
Ⅰ．在宅酸素療法Home Oxygen Therapy：HOT 野元由美
1 在宅酸素療法の基礎知識
1 在宅酸素療法の目的
2 在宅酸素療法の対象と適応
3 機器の種類と特徴
1）チアノーゼ型先天性心疾患
2）その他の状態
3）関連器具
4 診療報酬と費用負担
2 在宅酸素療法を受ける療養者への看護
1 在宅療養開始までの流れ
2 看護の実際
1）看護の目的と方向性
2）アセスメント
3）ケアと援助
（1）自己管理への指導
（2）日常生活上の指導
（3）緊急時の対応
3 社会資源の活用
Ⅱ．在宅自己腹膜還流・連続携行式腹膜透析法Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis：CAPD 野元由美
1 在宅自己腹膜還流の基礎知識
1 血液透析と腹膜透析の比較
2 CAPDの原理
3 CAPDの適応
4 CAPDのメリットとデメリット
5 CAPDの禁忌
2 CAPDの実施
1 CAPD機器の種類
2 使用物品
3 CAPDの手順と留意点
3 在宅での看護のポイント
1 観察
2 CAPDバッグ交換時の清潔ケア
3 カテーテルのケア
4 記録
5 緊急時の対応
1）カテーテルに関すること
2）自覚症状の出現・悪化に関すること
3）災害等に関すること 240
Ⅲ．在宅中心静脈栄養法Home Parenteral Nutrition：HPN 野元由美
1 在宅中心静脈栄養法の基礎知識
1 在宅中心静脈栄養法の目的
2 対象と適応
2 在宅中心静脈栄養法の実際
1 中心静脈栄養法の種類
1）対外式カテーテル法
2）埋め込み式カテーテル法
2 輸液の実施と留意点
3 在宅での看護のポイント
1 観察
2 カテーテル挿入部のケア
3 合併症の予防
4 緊急時の対応―起こり得るトラブルと対処法―
1）カテーテルのトラブル
2）ポンプ異常
5 診療報酬
Ⅳ．吸引 野元由美
1 吸引の基礎知識
1 吸引の目的
2 排痰の援助
1）タッピング
2）スクイージング
3）ハッフィング
4）バイブレーション
3 口腔・鼻腔吸引
4 気管内吸引
2 吸引の実施と管理
1 使用物品
2 吸引の実施
1）口腔・鼻腔吸引
2）気管内吸引
3 療養者および家族への指導
1）日常生活上の指導
2）吸引の手技
Ⅴ．膀胱留置カテーテル 野元由美
1 膀胱留置カテーテルの基礎知識
1 目的
2 対象者と適応
1）尿閉
2）全身管理が必要な場合
3）排尿による尿道口周辺の汚染予防
4）排尿介助による介護負担の増強
3 使用物品―カテーテルの種類―
2 カテーテル留置の実際と看護のポイント
3 在宅におけるケアのポイント
1 観察ポイント
1）生活状況の観察
2）自己管理能力
3）支援体制
2 合併症の予防
4 緊急時の対応
起こり得る事態とその対応への指導
1）カテーテルの抜去
2）カテーテルまたはラインの閉塞
3）接続部の外れ
4）カテーテルによる刺激症状
Ⅵ．在宅人工呼吸療法Home Mechanical Ventilation：HMV 野元由美
1 在宅人工呼吸療法についての基礎知識
1 在宅人工呼吸療法の目的
2 在宅人工呼吸療法の方法と適応
1）非侵襲的人工呼吸療法NPPV
2）侵襲的人工呼吸療法IPPV
3 人工呼吸器の種類と特徴
4 呼吸器の回路構成
5 診療報酬と費用負担
2 看護の実際
1 看護の目的と方向性
2 在宅人工呼吸療法の導入までの流れと看護
3 アセスメント
1）基礎疾患の症状
2）人工呼吸器関連の状況
3）セルフケア能力
4）家族の介護状況
5）社会資源の活用状況
4 ケア
1）状態観察
2）人工呼吸器回路管理
5 指導・教育
1）自己管理（家族管理）への指導
2）呼吸器の取り扱いと注意点の説明と実施
NPPV
IPPV
3）食事
4）清潔（特に入浴）
5）コミュニケーション
6）精神面への配慮
7）緊急時の対応
Ⅶ．在宅経管栄養法 野元由美
1 在宅経管栄養法についての基礎知識
在宅経管栄養法とは
2 在宅経管栄養法の適応
1 在宅経管栄養法の適応
2 在宅療養における経管栄養法の影響
3 在宅経管栄養法と費用負担
3 在宅経管栄養法の実際
1 経鼻経管栄養法
2 胃瘻・腸瘻
3 栄養剤の種類と特徴
4 起こり得るトラブルと対処方法
1）胃食道逆流と嘔吐
2）下痢
3）チューブ抜去 1
4）瘻孔からの栄養剤の漏れ
5）胃瘻周辺の不良肉芽形成，炎症，潰瘍等の皮膚トラブル
6）バンパー埋没症候群
4 在宅での看護のポイント
1 観察
2 管理上の留意点
Ⅷ．在宅における服薬管理 上田 泉・佐々木雅彦
1 在宅の服薬管理の基礎知識
1 在宅薬物療法，服薬管理の現状
2 薬物療法の基本要素
1）投与に影響する要因
2）薬物動態に影響する要因
3）作用・副作用・相互作用
2 在宅の服薬管理の実際
1 在宅で行われる与薬法
1）経口与薬法
2）口腔内与薬法
3）貼付剤
4）吸入薬
5）坐薬
6）注射薬
2 高齢者の服薬管理の特徴
3 良好なアドヒアランスを維持するための行動目標
4 オピオイド鎮痛薬の管理
3 在宅での看護のポイント
1 アセスメントの視点
2 看護ケア
第9章 対象別にみる在宅看護の実際 森戸雅子・三徳和子・難波貴代・妹尾弘子・山口智美・西村直子
Ⅰ．脳血管疾患 森戸雅子
1 脳血管障害とは
1 脳血管疾患の動向
2 脳血管疾患死亡者数
3 介護が必要となった原因
4 脳血管障害の分類
2 脳血管障害者の看護
1 看護の目的と方向性
2 脳卒中リハビリテーション認定看護師
3 脳卒中の再発予防
4 在宅への移行
5 在宅での脳血管障害高齢者への援助
6 家族への支援
7 脳血管疾患の地域連携
3 全失語障害の要介護者と妻への在宅支援事例
4 加齢に伴い要介護度が重くなり再脳梗塞を発症し在宅から入院となった事例
場面1 介護保険サービスを利用するまでの経過
2 病院受診から退院まで
3 回復期リハビリテーション病院への転院
Ⅱ．難病 三徳和子
1 難病とは
2 神経難病
1 神経難病と主たる症状
2 パーキンソン病
3 筋委縮性側索硬化症
4 重症筋無力症
5 脊髄小脳変性症
6 多発性硬化症
3 ケアの方向性
1 難病患者と家族への支援の方向性
2 ケアの問題
3 コミュニケーション
4 アセスメント
4 人工呼吸器で在宅療養をしている筋委縮性側策硬化症の事例
1 Sさん紹介
2 Sさんへの支援
3 Sさんへのケアの方針
4 Sさんへの具体的なケア
5 難病患者を支援するチーム
6 難病患者への公的支援
Ⅲ．認知症 三徳和子
1 認知症とは
2 認知症を生じやすい主たる疾患
1 アルツハイマー病
2 脳血管性認知症
3 ピック病
4 パーキンソン病
3 認知症の中核症状と周辺症状
4 認知症高齢者の在宅看護
1 看護の目的と方向性
2 アセスメント
3 認知症高齢者の特徴
4 認知症高齢者への接し方
5 家族への支援
6 認知症の受容の過程
7 認知症と虐待
8 住環境への配慮
9 介護の限界
5 社会資源の活用
1 認知症相談窓口
2 介護保険サービス
3 徘徊高齢者のSOSネットワーク
4 当事者の会の紹介
5 今後の認知症対策
6 訪問看護ステーションへの相談事例
Ⅳ．在宅緩和ケア 難波貴代
1 緩和ケア，ターミナル，終末期，エンド・
オブ・ライフ，ホスピス
1 緩和ケアとは
2 ターミナル
3 エンド・オブ・ライフケア
4 ホスピス
2 多職種連携による退院支援
1 退院前カンファレンス
2 退院直後から1週間そして安定期
3 オピオイドローテーションとは
4 在宅療養支援診療所とは
3 死の準備教育
1 安定期
2 ターミナル期（終末期）
3 看取り
4 エンゼルケア
4 グリーフケア
Ⅴ．地域で暮らす精神障害者の生活を支える看護 妹尾弘子・山口智美
1 地域精神保健医療福祉における訪問看護の法的変遷と現状
1 精神障害者をとりまく医療の現状
2 地域で生活する精神障害者を支える制度・施策の変遷
3 精神科訪問看護の歴史および施策の変遷
4 精神科訪問看護の実施状況
5 地域移行支援（退院支援）と訪問看護
2 在宅精神障害者を支える看護の場
1 訪問看護提供機関
2 保健師の家庭訪問
3 地域精神保健福祉対策を担う機関
4 地域での支援体制
3 精神障害を持ちながら地域で生活する人の特徴
1 コミュニケーションと対人関係
2 日常生活
3 服薬管理
4 精神障害を持ちながら地域で生活する人を支援する際の考え方
1 リカバリー
2 ストレングスモデル
5 訪問看護の実際
1 精神科訪問看護の特徴
2 精神科訪問看護師の役割
3 精神科訪問看護における情報収集項目
4 精神科訪問看護を行う上でのアセスメントの留意点
5 精神科訪問看護で行われるケア
6 事例
7 精神科訪問看護の困難と課題
Ⅵ．在宅で療養する子どもへの支援 西村直子
1 在宅で療養する子どもを取り巻く現状
2 社会資源
3 在宅への移行支援
4 看護の実際（病棟での退院指導，外来での相談，訪問看護）
1 医療的ケアの確認見守り
2 観察，フィジカルアセスメント
3 健康上の管理
4 コミュニケーション
5 日常生活
6 遊び
7 緊急時の対応
8 救急蘇生の指導
9 家族への支援
10 学齢期
5 在宅で療養する小児の災害時の備え
1 準備
2 安全の確保
3 避難
第10章 在宅での安全管理 吉田礼維子・鈴木みずえ・北村眞弓・新井香奈子・松本啓子
Ⅰ．感染防止（感染管理） 吉田礼維子
1 在宅感染
1 在宅感染の特徴
2 在宅でよくみられる感染症
3 在宅看護における感染管理の目標
2 在宅感染予防の原則
1 標準予防策
2 清潔操作
3 廃棄物の処理
4 療養環境の整備
5 感受性対策
6 感染予防対策の指導
7 職業感染予防
3 訪問看護場面における感染対策
1 訪問の準備
2 訪問時の対応
3 在宅療養者のアセスメント
4 在宅療養者・家族への看護・指導
5 関係職種・関係機関との連携
6 在宅で問題となる感染症とその対策
1）MRSA
2）疥癬（ヒゼンダニ）
3）インフルエンザ
4）食中毒
5）ウイルス性肝炎（B型・C型肝炎）
7 結核
Ⅱ．転倒予防 鈴木みずえ
1 在宅における転倒の特徴
2 在宅における転倒リスク
1）過去の転倒経験・大腿骨頸部骨折の既往
2）歩行障害・移動障害
3）認知症
4）脳卒中後遺症
5）パーキンソン病
3 訪問看護場面における転倒予防対策
1 訪問時のアセスメント
2 在宅における転倒予防
1）転倒予防のための生活環境
2）在宅療養者および家族への指導
3）主治医・他職種との連携
3 転倒予防対策
1）移動障害のある療養者・歩行補助具を使用する療養者
2）排泄障害に関連した転倒を起こす療養者
3）認知症の療養者
4）パーキンソン病およびパーキンソニズムのある療養者
5）足および爪の障害のある療養者
4 転倒時のケア
Ⅲ．褥瘡予防とケア 北村眞弓
1 褥瘡ケアの基礎知識
1 褥瘡予防ケアの目的
2 褥瘡好発部位
3 褥瘡の深さの分類
4 褥瘡発生のリスク
2 褥瘡発生の危険性アセスメント
1 褥瘡発生の危険度チェック
2 体圧の測定
3 全身のアセスメントと予防ケア計画
4 褥瘡予防のためのケア
1 スキンケア
2 体位変換と姿勢保持
3 栄養管理
5 褥瘡の治癒促進のためのケア
1 褥瘡局所状態の判定スケール
2 褥瘡の局所ケア
6 介護保険サービスによる褥瘡予防に役立つ福祉用具
1 介護保険で貸与される福祉用具
2 介護保険で販売される特定福祉用具
Ⅳ．災害時の安全管理 新井香奈子
1 訪問看護ステーションにおける災害に対する備え
1 平常時からの訪問看護ステーションにおける災害対策
2 利用者・家族の防災意識を高める
3 地域の他機関との連携
2 災害予想時・災害発生時の訪問看護ステーションにおける対応
1 災害予想時の対応（台風・大雨洪水・津波・高潮など）
2 災害発生時の対応
1）急性期（発災から2日間）
2）亜急性期（3日以降から3週間）
3）復旧・復興期（3週間目以降）
Ⅴ．日常の安全管理 松本啓子
1 安全管理の概念
1 リスクについて
2 看護業務
2 療養生活における安全管理
1 医療事故防止
2 在宅療養における事故防止
3 安全管理における法的責任
4 在宅療養者の災害時の看護
1 日常生活の支援
2 チームの役割
3 家族支援
4 災害時対応
索引
表紙・イラスト 坂本正憲 針谷由子
《定価》本体 ３２００円＋税 ISBN９７８-４-９０４３６３-７６―８ Ｃ３０４７
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